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  联合治疗不会降低2型糖尿病患者的心血管风险

  2010年3月15日

  根据具有里程碑意义的新成果,降低血压至正常水平 - 低于目前推荐的水平 - 并未显着降低2型糖尿病患者发生心血管疾病事件风险特别高的致命或非致命性心血管疾病事件的综合风险。控制糖尿病心血管风险的行动(ACCORD)临床试验。类似地,用贝特类药物和他汀类药物联合药物治疗多种血脂并不比单用他汀类药物治疗更能降低心血管疾病事件的综合风险。超过10,000名参与者的研究由美国国立卫生研究院赞助。 ACCORD是有史以来对2型糖尿病患者进行的最大规模的研究之一,这些患者心血管事件风险特别高,如心脏病,中风或心血管疾病死亡。多中心临床试验测试了三种降低主要心血管事件风险的潜在策略:强化血糖控制,强化血压控制和多种血脂治疗。除了降低低密度脂蛋白(LDL)胆固醇的标准疗法之外,用于强化治疗的脂质是高密度脂蛋白(HDL)胆固醇和甘油三酯。 ACCORD血压和脂质临床试验的结果今天在线出现在新英格兰医学杂志(NEJM)上,并将于2010年4月29日在NEJM印刷版上发布。结果也将于今天在美国亚特兰大心脏病学会第59届年度科学会议上公布.2008年ACCORD血糖临床试验结果报告。“ACCORD提供了重要证据,有助于指导成人类型的治疗建议。美国国立卫生研究院国家心脏,肺和血液研究所(NHLBI)的代理主任,医学博士Susan B. Shurin说,患有心脏病或中风或心血管疾病风险特别高的2型糖尿病患者,ACCORD的主要赞助商。 “这些信息提供了指导,以避免不必要地增加提供有限益处的治疗,并可能增加不良反应的风险。”来自美国和加拿大77个医疗中心的ACCORD研究人员研究了年龄在40到79岁之间的10,251名参与者。 2型糖尿病平均10年。当他们加入研究时,所有参与者都面临心血管事件的高风险,因为他们已经存在心血管疾病,亚临床心血管疾病的证据,或者除糖尿病外至少有两种心血管疾病危险因素。所有参与者都参加了ACCORD血糖治疗临床试验,并在研究期间保持了对血糖水平的良好控制。此外,参与者参加血压试验或脂质试验,并进行治疗和平均约5年。 ACCORD血压试验是测试心血管疾病对收缩压(血压读数中的最高数字)低于120 mmHg的影响的最大临床试验,这被认为是正常的。目前的血压指南建议患有2型糖尿病的成年人保持收缩压低于130 mm Hg。以前的临床试验证明只有不到140毫米汞柱的好处;然而,观察性研究已将收缩压水平降至120 mmHg或以下,以降低2型糖尿病患者的心血管疾病发病率。需要进行临床试验以确定治疗对这些患者达到正常收缩压水平的影响。研究人员随机分配了4,733名血压升高的参与者,目标收缩压低于120 mmHg(强化组)或小于140 mmHg(标准组)。各种FDA批准的血压药物被用于达到血压目标。经过大约5年的平均随访,研究人员发现强化组和标准组之间在综合终点发生率方面没有显着差异,包括非致命性心脏病发作,非致命性卒中或心血管死亡。强化组有208例心血管事件,标准组有237例事件。降低血压至标准水平以下可显着降低卒中风险约40%。强化血压组有36次中风,而标准组为62次。然而,研究人员告诫说,强化血压组的参与者更容易出现异常低血压或高血钾等并发症。他们注意到密集组中的77个事件,而标准组中有30个事件。此外,强化治疗组的一些实验室肾功能测量值更差,但肾功能衰竭的发生率没有差异。“我们的结果没有提供确凿的证据表明与针对收缩期血液相比,针对正常的收缩压低于140mmHg的压力降低了患有2型糖尿病的高风险成人中主要心血管事件的总体风险,“美国田纳西州孟菲斯退伍军人事务医疗中心预防医学科主任威廉C.库什曼说,他是第一作者。 “然而,该研究表明,像ACCORD患者那样降低血压水平可以降低中风的风险。这一发现与其他血压试验一致。“相关故事肠道中的病毒可导致胰岛自身免疫和1型糖尿病研究为日本人群中的糖尿病遗传学提供了新的视角。人类细胞可以改变其原有的功能以对抗糖尿病”我们的研究结果通过更强烈的血压控制,也表现出更高的严重不良事件风险。库什曼补充道。 “糖尿病患者应该与他们的健康护理提供者讨论他们的收缩压目标,并且与任何治疗一样,权衡各种治疗的风险和益处以降低血压。” ACCORD脂质试验研究了将贝特类药物加入他汀类药物以改善多种血脂是否比单用他汀类药物治疗更有效降低心血管事件的风险。他汀类药物和贝特类药物都是治疗异常血脂水平的常用药物。他汀类药物可降低低密度脂蛋白或坏胆固醇,并被证实可降低糖尿病患者的心血管疾病风险。

   贝特类药物主要降低血液中的脂肪,称为甘油三酯,可提高高密度脂蛋白或高胆固醇。贝特类药物有时与他汀类药物联合使用。高糖甘油三酯和低HDL水平在糖尿病患者中很常见.ACCORD是第一个比较他汀类药物(辛伐他汀)和安慰剂或非活性药物对他汀类药物(辛伐他汀)和贝特类药物联合治疗的心血管作用的大型临床试验( fenofibrate)用于患有2型糖尿病的高危成人。 ACCORD脂质试验涉及5,518名参与者。研究人员发现,总体而言,联合治疗是安全的,但与单独使用他汀类药物相比,它并未降低心脏病发作,中风或死于心血管疾病的风险。研究人员指出,与仅接受他汀类药物治疗的类似参与者相比,如果他们接受联合治疗,那么开始使用最低水平的HDL胆固醇加上最高甘油三酯水平的参与者的心血管事件发生率较低。尽管在其他研究中也发现了类似的效果,但需要对该亚组的影响进行更多的研究,该亚组占ACCORD参与者的17%。研究人员还发现,男性可能从组合脂质疗法中受益,而联合治疗的女性似乎比单独使用他汀类药物的人有更多的心血管问题。“总体而言,ACCORD脂质试验的结果不支持联合治疗的使用在患有2型糖尿病的大多数高风险成人中,使用贝特类和他汀类药物来减少心血管疾病,“首席作者Henry N. Ginsberg,纽约哥伦比亚大学内外科医学院欧文临床和转化研究所所长。 “尽管我们的分析表明某些患者可能从联合治疗中受益,但本研究提供了重要的信息,这些信息应该使许多糖尿病患者不需要贝特类治疗。” “贝特类药物缺乏益处不应掩盖他汀类药物在预防心血管疾病方面的证明价值,这在早期研究中得到了很好的证实,”金斯伯格补充道。 “患者应与他们的医疗保健提供者讨论该研究对其脂质治疗管理的意义。”估计有2400万美国人患有糖尿病,这是美国第七大死因。患有2型糖尿病的成年人死于心脏病的可能性是非糖尿病患者的2至4倍,糖尿病患者死亡的65%是心血管原因造成的。 “这些新的ACCORD结果表明,我们通常不需要比标准实践更强烈地对待,” Denise G. Simons-Morton,博士,博士,合着者,ACCORD的前NHLBI项目官员。 Simons-Morton现在指导NHLBI的研究发现应用部门。“ACCORD标准对照组中使用的治疗策略以前被证明是有效的。因此这些发现绝不会减损控制的重要点。血压和低密度脂蛋白胆固醇水平降低心血管风险 - 不仅在糖尿病患者,而且在所有水平升高的患者中。“研究人员警告说,ACCORD临床试验的结果可能不适用于心血管风险较低的患者疾病比ACCORD参与者或最近诊断为2型糖尿病的患者。来源:美国国立卫生研究院/国家心肺血液研究所